Preparación y administración de medicación con chalecos identificativos: impacto en la seguridad del paciente
DOI:
https://doi.org/10.60108/ce.194Palabras clave:
seguridad del paciente; errores de medicación; intervención enfermeraResumen
Justificación. Los pacientes pueden sufrir eventos adversos (EA) durante la asistencia sanitaria. Dentro de los EA, más frecuentes, se encuentran los errores de medicación. Uno de los principales motivos de estos errores son las interrupciones que soportan las enfermeras durante la preparación y administración de medicación.
Objetivo. Evaluar el impacto del uso de un chaleco informativo para evitar interrupciones durante la preparación y administración de medicación.
Metodología. Estudio multicéntrico de intervención sin grupo control. La intervención consistió en el uso de un chaleco con la leyenda “Atención No molestar Preparando medicación”. Se hicieron dos mediciones: preintervención (sin chaleco) y postintervención (con chaleco).
Resultados. Un total de 32 enfermeras prepararon y administraron 125 tratamientos con los chalecos puestos y 120 sin ellos. Con el uso de los chalecos las interrupciones disminuyeron en un 71,3% (p< 0,001). Se rebajaron los tiempos de preparación en un 23,1% y de administración en un 41,1%. Los errores disminuyeron en un 80% (p>0,001).
Conclusión. El uso de los chalecos originó una rebaja en el número de interrupciones a las enfermeras durante la preparación y administración de la medicación. También se produjo una importante disminución en los errores que acontecen durante estas tareas.
Citas
Khon LT, Corrigan JM, Donalson MS.M, Institute de Medicine (US). To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington (DC): National Academies Press; 2000
Allué N, Chiarello P, Bernal E, Castells X, Giraldo P, Martínez N et al. Impacto económico de los eventos adversos en los hospitales españoles a partir del Conjunto Mínimo Básico de Datos. Gac Sanit 2014:.28 (1):48-54
De la Flor MP, Serrano-López D. R. Enfermería en prescripción; Madrid: Díaz Santos; 2015
Estudio ENEAS. el Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.
Antoñanzas Villar F. Aproximación a los costes de no seguridad en el Sistema Nacional de Salud. Rev Esp Salud Pública 2013; 87:283-292.
Sparring Björksten K, Bergqvist M, Anderseén-Karlsson E, Benson L, Ulfvarson J. Medication errors as malpractice-a qualitative content analysis of 585 medication errors by nurse in Sweden. BMC Health Services Research 2016; 16:431
Pastó Cardona L, Massunet C, Bara Oliván B, Castro Cels I, Clopés A, Páez Vives F, et al. Estudio de incidencia de los errores de medicación en los procesos de utilización del medicamento: prescripción, transcripción, validación, preparación, dispensación y administración en el ámbito hospitalario. Farm Hosp. 2009; 33(5): 257-68
Bermúdez Tamayo C, Celma Vicente M. Importancia de un ambiente libre de interrupciones durante el proceso de preparación y administración de medicamentos para la seguridad del paciente. Enferm. Clin.2010; 20(5):315-16
Westbrook JI, Woods A, Rob MI, Dunsmuir WT, Dy RO. Association interruptions With an increased Risk and Severty of Medication Administration errors. Arch Intern Med. 2010; 170 (8): 683-90
Westbrook JI, Li l, Hooper TD, Raban MZ, Middleton S, Lehnbom E. Effectiveness of a “Do not interrupt” bundled intervention to reduce interruptions during medication administration: a cluster randomised controlled feasibility study. BMJ Qual Saf 2017; 26:734-42
Schroers G. Characteristics of interruptions during medication administration: An integrative review of direct observational studies. J Clin Nurs. 2018 oct; 27:19-20
Raban MZ, Westbrook JI. Are intervention to reduce interrptions and errors during medeicatio administration efecctive? a systematic review. BMJ Qual Saf 2014; 23 (5): 414-21
Mazzitelli N, Rocco G, De Andrés G, Mauro L, Montevecchi A, Stievano A et al. Reducing drug administration errors using “Do not disturb” tabards and sings. Prof Inferm. 2018; 71 (2): 95-103
Redacción Médica [sede web]. 2018. ) [acceso 6 noviembre 2019] Disponible en: https://www.redaccionmedica.com/secciones/enfermeria/el-chaleco-no-molestar-a-la-enfermera-reduce-un-21-las-interrupciones-4933
Diario Enfermero [sede web]. 2019) [acceso 6 noviembre 2019] Disponible en: http://diarioenfermero.es/stoperroresmedicacion-una-campana-del-hospital-punta-europa-algeciras-mejorar-la-seguridad-la-preparacion-farmacos/
Hospital Fundación Espereit Sant. [sede web] Badalona (Barcelona) [acceso 6 noviembre 2019]. Disponible en: https://www.hospitalesperitsant.cat/noticias/187/enfermeria-utilizara-un-chaleco-de-alerta-para-evitar-interrupciones-durante-la-administracion-de-medicamentos
Osakidetza [sede web]. EEC blog [acceso 6 de noviembre 2019]. Disponible en: https://osieec.osakidetza.eus/blog/el-protocolo-de-no-interrupciones-durante-la-ronda-de-medicacion-se-extiende-a-cardiologia-y-digestivo/
Enfermería 21. [sede web] enfermeria21.com; 2019 [acceso 6 noviembre 2019]. Disponible en: https://www.enfermeria21.com/diario-dicen/denia-reparte-chalecos-a-los-enfermeros-para-evitar-interrupciones-durante-la-preparacion-de-medicamentos-DDIMPORT-057236/
Hospital de Campdevanol. [sede web] hospitaldecampdevanol.com; 2019 [acceso 6 noviembre 2019]. Disponible en: http://www.hospitaldecampdevanol.cat/es-comencen-fer-servir-armilles-evitar-interrupcions-lhora-preparar-medicacio
Redacción Médica [sede web]. 2019. [acceso 6 noviembre 2019] Disponible en: https://www.redaccionmedica.com/secciones/enfermeria/las-enfermeras-de-malaga-usan-chalecos-para-evitar-errores-en-la-medicacion-4236
El Periódico. [sede web]. 2019. [acceso 7 noviembre 2019] Disponible en: https://www.elperiodico.com/es/sociedad/20190219/chaleco-stop-enfermeras-medicacion-interrumpir-7311833
DICEN. [sede web] enfermeria21.com; 2019. [acceso 6 noviembre 2019]. Disponible en: https://www.enfermeria21.com/diario-dicen/los-hospitales-de-merida-distribuyen-chalecos-distintivos-a-los-enfermeros-para-evitar-errores-el-la-preparacion-de-farmacos/
DICEN. [sede web] enfermeria21.com; 2019. [acceso 6 noviembre 2019]. Disponible en: https://www.enfermeria21.com/diario-dicen/los-enfermeros-de-un-hospital-de-sevilla-comienzan-a-llevar-chalecos-distintivos-para-potenciar-la-seguridad-del-paciente/
Engloba Medica. [sede web] csengloba.com; 2019. [acceso 6 noviembre 2019]. Disponible https://csengloba.com/impacto-la-utilizacion-chaleco-informativo-situacion-riesgo-manejo-del-medicamento/
LaPointe NMA, Jollis JG. Medication errors in hospitalized cardiovascular patients. Arch Intern Med. 2003;163:1461-66
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.
(NCC MERP) Taxonomy of medication errors, (1998). [acceso 8 noviembre 2019]. Disponible en:
http://www.nccmerp.org/medErrorTaxonomy.html
Biron, A., Lavoie-Tremblay, M., Loiselle, C. G.. Characteristics of work interruptions during medication administration. Journal of Nursing Scholarship 2009; 41(4): 330-36.
Argimón Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica. Madrid: Elsevier España; 2007. P.63
Descargas
Publicado
Cómo citar
Número
Sección
Licencia
En caso de que el artículo sea publicado, los autores aceptan transferir todos los derechos del trabajo presentado, incluidos los derechos de autor y aquellos relativos a la transmisión electrónica, exclusivamente a CODEM, de manera universal, en todos los idiomas, una vez que el trabajo haya sido aceptado para su publicación dentro de la revista electrónica CONOCIMIENTO ENFERMERO.
El autor podrá hacer copias ilimitadas del trabajo para uso docente, reutilizarlo en su totalidad o parcialmente en un libro escrito por el autor o hacer copias para su distribución en la institución en la que trabaja. CODEM hará mención al nombre del autor en las publicaciones que se realicen del trabajo.
